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【2018CSCO】肺癌免疫治療專場專題報道
1.免疫檢查點(diǎn)抑制劑一線治療；單藥還是聯(lián)合
隨著更多臨床研究結(jié)果的發(fā)布，免疫治療已成為肺癌治療的一大熱點(diǎn)。在肺癌的二線治療中，免疫治療已取得較好效果，并出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但免疫治療應(yīng)用于一線方案仍需要進(jìn)行選擇，根據(jù)KEYNOTE-042研究顯示，對于腫瘤中PD-L1高表達(dá)（TPS＞50%）患者，可單獨(dú)使用Kytruda單抗治療。由于肺癌一線免疫治療的效果有限，如何能將對免疫治療不敏感的“冷腫瘤”轉(zhuǎn)化為敏感的“熱腫瘤”便尤為重要，其中恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用聯(lián)合治療是一個方向。其中CheckMate227的III期臨床研究顯示。對于TMB高表達(dá)患者（TMB＞10mut/mb），應(yīng)用免疫+免疫（nivolumab+Ipilimumab）作為一線方案治療晚期肺癌獲得治療收益。
綜上，對于肺癌一線的免疫治療包括以下四個方面。PD-L1＞50%患者可應(yīng)用Kytruda單抗治療。免疫治療聯(lián)合化療結(jié)果存在爭議，需要更多的臨床研究結(jié)果來證實(shí)。對于高TMB病人中，兩種免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可改善患者FPS。免疫治療聯(lián)合其他藥物的研究正在進(jìn)行中。
2.如何提高免疫檢查點(diǎn)抑制二線治療的療效
王潔 中國科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
盡管如今肺癌的治療在飛速更新發(fā)展，非小細(xì)胞性肺癌NSCLC的5年生存率僅為18.6%，晚期NSCLC的5年生存率不足5%，目前仍有約60%的NSCLC患者治療手段非常有限，生存預(yù)后不理想。而肺癌的免疫治療首次將晚期肺癌的5年生存率提高至16%，多種PD-1、PD-L1抑制劑已經(jīng)成為新二線NSCLC治療標(biāo)準(zhǔn)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑是通過機(jī)體自身的免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤，具有不斷循環(huán)持續(xù)抗腫瘤免疫應(yīng)答和免疫記憶兩個特點(diǎn)。
不過最近多個Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床研究顯示肺癌對免疫抑制劑單藥總體響應(yīng)率偏低，對于如何應(yīng)對這種情況，王教授給我們指明了以下幾個方向：1通過biomarker精準(zhǔn)識別獲益人群。由于任何單一的生物標(biāo)記物均有局限性，我們可根據(jù)需要用“多重”生物標(biāo)記物指導(dǎo)免疫治療，其中無創(chuàng)、動態(tài)檢測將會是我們未來的發(fā)展方向，包括檢測CTC和WBC的PD-L1表達(dá)、bTMB等等。2從臨床與分子層面實(shí)現(xiàn)假性進(jìn)展、超進(jìn)展的早期診斷，來最終確定治療時間點(diǎn)。3精細(xì)化分層基礎(chǔ)上的合理的聯(lián)合策略是未來的探索方向。
3.免疫抑制劑不良反應(yīng)的處理
王哲海 山東省腫瘤醫(yī)院
腫瘤免疫治療的毒性反應(yīng)是免疫治療中一個不可忽視內(nèi)容。免疫治療的毒副反應(yīng)和傳統(tǒng)化療的生物毒性反應(yīng)不一樣，腫瘤免疫治療是重新啟動腫瘤免疫循環(huán)，通過機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)來控制清除腫瘤。其可以表現(xiàn)為某個器官的不良反應(yīng)如結(jié)腸炎、肝炎等，也可表現(xiàn)為疲乏。腹瀉等一般性不良反應(yīng)。
對于免疫毒性的處理，包括NCCN、ESMO和CSCO等組織均已發(fā)布相關(guān)指南。無論毒性類型如何，對臨床醫(yī)生處理毒性的總體建議如下：1及時讓患者及家屬得到最新的有關(guān)免疫治療的機(jī)制及可能發(fā)生的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。2對治療相關(guān)新的癥狀保持高度懷疑態(tài)度。3一般而言，除某些神經(jīng)、血液和心臟毒性外，在其他1度毒性下，免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICPi)應(yīng)密切監(jiān)視下繼續(xù)進(jìn)行。4大多數(shù)2度毒性時應(yīng)暫停ICPis，帶癥狀和/或?qū)嶒?yàn)室檢查恢復(fù)到≤1度時再恢復(fù)應(yīng)用，可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素（強(qiáng)的松初始劑量0.5-1mg/kg/d）。5出現(xiàn)3度毒性時應(yīng)暫停ICPis，初始給以大劑量皮質(zhì)醇類固醇激素（強(qiáng)的松1-2mg/kg/d），皮質(zhì)類固醇激素至少經(jīng)過4-6周逐漸停藥。6癥狀和/或?qū)嶒?yàn)室檢查恢復(fù)到≤1度時，可以再次使用ICPis，但需警惕尤其以往早期發(fā)生irAEs的患者，不建議進(jìn)行劑量調(diào)整。7一般而言，除內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)能通過激素替代控制外，其他4度毒性時需要永久停用ICPis。
通過以上三場報告我們了解到，腫瘤免疫為攻克癌癥提供了一個嶄新的寬廣的治療方向。在肺癌中，多種PD-1、PD-L1抑制劑已經(jīng)成為NSCLC二線治療的新標(biāo)準(zhǔn)，并在晚期肺癌臨床治療上取得了顯著進(jìn)展。如何合理的聯(lián)合多種治療方案，來拓展敏感腫瘤的范圍和提高治療效果是今后研究的重點(diǎn)。
