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知識分享：大咯血的急診處理
大咯血嚴重威脅患者的生命安全，如何在短時間內較為準確地判斷出血部位及原發病因、選擇恰當的治療方法，就成為呼吸內科醫師面臨的嚴峻挑戰。
臨床表現：臨床上將每次的出血量超過300毫升，或24小時出血量大于500-600毫升的咯血稱為大咯血。大咯血的主要癥狀是胸痛、胸悶，出現并發癥后還會有低血壓、休克、呼吸衰竭等相應癥狀，陽性體征為聽診啰音、呼吸音降低或消失。胸片檢查除原發病灶表現外，還可見肺內積血實變、雙側肺內血液播散等表現。根據上海市肺科醫院丁嘉安統計的資料表明，凡有癥狀和陽性體征胸片表現者，出血部位與自發癥狀部位一致的占52%，與聽診部位一致的占72%，與胸片中出血實變部位一致的占85%。
原發病因：大咯血的原發病因大致有以下幾類：感染性疾病、腫瘤、胸部創傷、先天性血管畸形、胸腔內心血管病變、異物、醫源性損傷（如氣管支氣管內支架局部壓迫致組織壞死，支氣管鏡活檢損傷）以及其它一些少見疾病（如子宮內膜異位癥）。肺結核是最為常見的原發病因。其它病因依次是支氣管擴張及肺膿腫。值得注意的是，繼發于結核或支氣管擴張的曲菌球有所增加，從2%上升至9%，這可能與高效抗生素的廣泛、大量使用有關。
診斷要點：注意鑒別咯血、嘔血（上消化道出血）和鼻、咽、口腔部出血，籍局部檢查和鼻咽部檢查作鑒別。
出血部位的判斷：正確判斷出血部位是急診治療大咯血的關鍵。
一般通過以下方法，一般都可以明確找到出血部位。
1.病史體檢與胸片：在大咯血早期，判斷出血部位一般并不困難。通過患者的既往史、陽性體征及胸片所示病變部位，大致能判斷原發病因，對出血部位的判斷有一定的提示意義。
2.胸部CT：只要病情允許，不管部位是否已經明確，都應爭取做CT檢查，以便更多地了解原發病灶與出血部位的關系、肺葉內積血情況。
3.支氣管動脈造影術：近年來，血管造影術成為判斷出血部位最有效的檢查方法，而且可同時應用的支氣管動脈栓塞術使許多患者的大咯血癥狀得到快速有效的控制，尤其適用于咯血來源不明和全身狀況差、不能耐受手術者。
4.支氣管鏡檢查: 常能在直視下看到有血液涌出的主支氣管口肺葉口、肺段口，甚至出血點。不過在大咯血后期，尤其是出血量大時，可能多個肺口都有血性泡沫隨呼吸涌出。危重病例應在氣管插管后檢查，以便及時處理意外情況。
5.雙側氣管插管：可使兩側主支氣管分割，阻止血液進入健側；也可通過吸出的血量，或經插管釬支鏡檢查，判斷何側出血。
6.手術探查：通過上述方法，絕大部分病例可以確診，但對由于延遲就診、已出現兩肺廣泛血液播散、呼吸衰竭等嚴重并發癥的患者，或者無法進行血管造影檢查并支氣管動脈栓塞術治療的患者，急診手術可能是最后的診療措施。
一般治療：
穩定情緒，保持安靜。取患側臥位可減少出血和避免血液流向健側，飲食應溫涼易消化。
藥物治療：
⒈垂體后葉素使肺循環壓降低而迅速止血。①大咯血：垂體后葉素5～10u,加入50%葡萄糖液20～40ml，緩慢靜注（不少于10分鐘）；②咯血持續或反復：垂體后葉素10～20u，加入5%葡萄糖500ml，緩慢靜滴；③對患有高血壓、冠狀動脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭者和孕婦，以及過去對本藥有較明顯副作用者，均應慎用。
⒉酚妥拉明用于合并高血壓、冠狀動脈硬化性心臟病及心源性咯血者，酚妥拉明10～20mg，加入5%葡萄糖液250～500ml，緩慢靜滴，每日4次。副作用為血壓降低，用藥期間應監測血壓。
⒊止血敏、止血芳酸抑制纖維蛋白溶解酶原激活因子，使纖維蛋白溶解酶原不能激活為纖維蛋白溶解酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，達到止血作用。
⒋凝血酶原復合物用于凝血機制障礙，凝血酶原時間延長者。凝血酶原復合物10～20u/kg,加入5%葡萄糖200ml,緩慢靜滴，1h左右滴完。
⒌巴特羅酶（止血）為巴西蛇毒提純的血凝酶。立止血1ku肌注或靜注。
手術治療經積極藥物治療，出血量仍達到大咯血標準，或者就診時就有窒息先兆、低血壓、休克等并發癥的患者，若無明顯手術禁忌癥，則立即急診手術，及早干預，術前咯血總量和低血壓、休克發生比例可明顯減少，術后并發癥也明顯降低。近年來，支氣管動脈栓塞術、支氣管鏡下氬氣電凝術、血管內支架置入等技術的應用，使許多大咯血患者獲得滿意療效。
術后最主要的并發癥是支氣管胸膜瘺和膿胸，發生率約為9%。
不論采取何種治療手段，大咯血的治療原則都是“及時”、“有效”。初治方案如果不能及時有效地控制大咯血，往往會貽誤時機，使后續診斷和治療更加困難。盡管止血藥物已經有了長足的發展，但我們主張，在藥物治療的同時，仍應為栓塞、手術等進一步治療做積極準備，一旦發現藥物在短期內難以奏效，及時施行血管栓塞術或急診手術等。
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